Πόνος και Αδυναμία στο Πέλμα;

Σύνδρομο Ταρσιαίου Σωλήνα

Τι είναι;

Το Σύνδρομο Ταρσιαίου Σωλήνα (Σ.Τ.Σ.) αποτελεί μορφή συμπιεστικής νευροπάθειας του οπισθίου κνημιαίου νεύρου και των κλάδων του. Συνήθως εμφανίζεται με διάχυτο πόνο στην πελματιαία επιφάνεια του ποδιού, κάψιμο, μούδιασμα, τα οποία συμπτώματα μπορεί να διαχέονται κεντρικά και περιφερικά του οπισθίου έσω τμήματος της κνήμης. Οι ασθενείς δύναται επίσης να εμφανίσουν αδυναμία στην λειτουργία των μυ

ών του εξωτερικού χείλους του ποδιού με μειωμένη ικανότητα διάνοιξης των δακτύλων της πάσχουσας πλευράς. Η διάγνωση των συμπτωμάτων αυτών αποτελεί άλλωστε ένα από τα βασικά τμήματα της διάγνωσης σε αυτούς τους ασθενείς.

Αναπαραγωγή των συμπτωμάτων μπορεί να επιτευχθεί με την  κίνηση

της ραχιαίας κάμψης σε συνδυασμό με ανάσπαση του έξω χείλους του ποδιού από μια ήδη θέση αυξημένου πρηνισμού (λειτουργικής πλατυποδίας ή πτώσης της ποδικής καμάρας) του άκρου πόδα έτσι ώστε να προκληθεί τάση – πίεση στους νευρικούς κλάδους.

Κατανόηση της Ανατομίας και Κινηματικής της Περιοχής

Ο Ταρσιαίος Σωλήνας είναι το περιφερικό τμήμα της βαθιάς οπίσθιας ανατομικής περιοχής της κνήμης πίσω από την περιοχή του αστραγάλου – έσω σφυρού. Ο ταρσιαίος σωλήνας περιλαμβάνει τους τένοντες του οπισθίου κνημιαίου μυ, μακρού καμπτήρα των δακτύλων μυ και του μακρού καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου και καλύπτεται από τμήμα του καθεκτικού συνδέσμου. Επίσης στο σωλήνα αυτό συνυπάρχουν το οπίσθιο κνημιαίο νεύρο, η οπίσθια κνημιαία αρτηρία και η αντίστοιχη φλέβα.

Επομένως, αποτελεί ο ταρσιαίος σωλήνας ουσιαστικά μια στενή ανατομική δομή η οποία μπορεί να επηρεαστεί από την κίνηση και θέση του ποδιού και κατ΄ επέκταση να προκαλέσει αυξημένη τάση συμπίεσης στους υπάρχοντες νευρικούς κλάδους και άρα συμπτώματα πόνου.

Σημαντικό στοιχείο στο πλαίσιο της θεραπευτικής αντιμετώπισης αποτελούν τα αποτελέσματα ερευνών που δείχνουν ότι η συμπίεση στον ταρσιαίο σωλήνα αυξάνεται ιδιαίτερα σε θέσεις που το πέλμα κινείται προς υπερπρηνισμό (λειτουργική έσω πτώση του πέλματος).

Γιατί πρέπει να δοθεί Σημασία στην Διαφοροδιάγνωση;

Λόγω της ανατομικής πολυπλοκότητας της περιοχής αλλά και της ποικιλομορφίας των συμπτωμάτων, η προσέγγιση και η διάγνωση του Σ.Τ.Σ. πρέπει να γίνεται προσεκτικά έτσι ώστε να αποφευχθούν άλλες παθολογικές καταστάσεις που μπορούν συμπτωματολογικά να μιμηθούν το Σ.Τ.Σ..

Η διαφοροδιάγνωση οφείλει να συμπεριλαμβάνει κλινικές παθολογίες όπως:

• Ριζίτιδα Ο4, Ο5, Ι1 νευρικών κλάδων σε περιπτώσεις προβλημάτων της οσφυϊκής μοίρας.
• Νευροπάθεια σε ασθενείς με διαβήτη
• Ρευματοειδής αρθρίτιδα
• Οροαρνητικές αρθροπάθειες
• Αρτηριακές παθήσεις
• Πελματιαία απονευρωσίτιδα
• Ουλώδης ιστός από παλιό τραύμα ή χειρουργείο
• Ογκίδια διαφόρων μορφών (λίπωμα, καρκίνος κλπ)

Η εφαρμογή εξετάσεων μέτρησης της νευρικής λειτουργίας (ηλεκτρομυογράφημα) σε συνδυασμό με μαγνητική τομογραφία συντελεί σημαντικά αρχικά στην σωστή διάγνωση του συνδρόμου και κατ’ επέκταση στην επιτυχή αντιμετώπιση του.

Αντιμετώπιση – Πιθανές Επιλογές

Η αντιμετώπιση αποτελεί θέμα διαμάχης ανάμεσα στους ερευνητές στο κατά πόσο η συντηρητική ή η χειρουργική επιλογή φέρει καλύτερα αποτελέσματα στη μείωση της συμπτωματολογίας του ασθενή. Σαφή ερευνητικά αποτελέσματα προς την μία ή την άλλη κατεύθυνση δεν υπάρχουν, δεδομένου ότι ασθενείς στους οποίους εφαρμόστηκαν χειρουργικές τεχνικές αποσυμπίεσης της περιοχής εμφανίζουν υψηλά ποσοστά επανεμφάνισης των συμπτωμάτων τους λόγω των δομικών αλλοιώσεων που έχουν επέλθει στους ιστούς της περιοχής από την χρόνια καταπόνηση.

Η συντηρητική αντιμετώπιση, ως πρωτεύουσα επιλογή, περιλαμβάνει:

• Ξεκούραση – τροποποίηση δραστηριοτήτων
• Παγοθεραπεία
• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη αγωγή (NSAIDs)
• Ακινητοποίηση του άκρου πόδα με ειδικό νάρθηκα για την διευκόλυνση της επούλωσης τ
• ου νευρικού ιστού
• Φυσικοθεραπεία, η οποία περιλαμβάνει κινητοποίηση των αρθρώσεων της περιοχής, τεχνικές μαλακών μορίων, κινητοποίηση νευρικού ιστού, τεχνικές περίδεσης (taping), ασκήσεις ελαστικότητας και ενδυνάμωσης κ.α..
• Υποδήματα με υποστήριξη του μέσου τμήματος του ποδιού
• Ορθωτική υποστήριξη (πέλματα)

Μπορεί η Ορθωτική Υποστήριξη να Βοηθήσει;

Όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, η θέση του άκρου πόδα και η κίνηση του αποτελούν από του σημαντικότερους λόγους για την εμφάνιση του συνδρόμου του ταρσιαίου σωλήνα. Ο υπερπρηνισμός σε συνδυασμό με την ραχιαία κάμψη του ποδιού αποτελούν τα στοιχεία της κίνησης που αυξάνουν σημαντικά τα συμπτώματα των ασθενών λόγω της ιδιαίτερης αύξησης της συμπίεσης στην περιοχή του ταρσιαίου σωλήνα. Θέσεις και κινήσεις τέτοιες αναπαράγονται σε καθημερινές δραστηριότητες όπως η ορθοστασία αλλά και στην απλή βάδιση στην μέση και τελική φάση στήριξης. Είναι σαφές επομένως ότι η υψηλή επαναληπτικότητα των παραπάνω κινήσεων στην καθημερινότητα μας αποτελεί σημαντικό παράγοντα πρόκλησης των συμπτωμάτων.

Η ορθωτική υποστήριξη αποτελεί τα τελευταία χρόνια βασικό κομμάτι της συντηρητικής αντιμετώπισης λόγω της διόρθωσης που παρέχει στην κινηματική αιτία πρόκλησης του συνδρόμου του ταρσιαίου σωλήνα. Ο σκοπός των ορθωτικών πελμάτων είναι διατήρηση της μέση θέσης του ποδιού και η αποφυγή ακραίων θέσεων υπερπρηνισμού. Λειτουργικά, τα ορθωτικά πέλματα βοηθούν στην σταθεροποίηση του οπίσθιου τμήματος του άκρου πόδα σε ουδέτερη θέση, μια θέση που βοηθά συνήθως στην άμεση μείωση των συμπτωμάτων του ασθενή.

Βασικά στοιχεία στην διαμόρφωση ορθωτικών για ασθενείς με σύνδρομο του ταρσιαίου σωλήνα είναι:

• Διόρθωση του άξονα κίνησης του άκρου πόδα (υπαστραγαλικής αρθρώσεως) με στόχο τη μείωση του υπερπρηνισμού του ποδιού
• Σε οξείες φάσεις φλεγμονώδους αντίδρασης συνίσταται διευκόλυνση της ανάσπασης έσω χείλους της πτέρνας για την μείωση της τάσης στους νευρικούς κλάδους της περιοχής
• Μέτρια προς μικρή ανύψωση της επιμήκους ποδικής καμάρας για της αποφυγή περαιτέρω τάσης – φόρτισης του οπισθίου κνημιαίου νεύρου

Συμπερασματικά, το σύνδρομο ταρσιαίου σωλήνα αποτελεί μια επώδυνη παθολογία, η οποία χαρακτηρίζεται από την έντονη σχέση της με την εμβιομηχανική του οπισθίου και μέσου τμήματος του ποδιού. Δεδομένου ότι τα υπόλοιπα μέσα συντηρητικής και χειρουργικής αντιμετώπισης δεν παρουσιάζουν σαφείς ενδείξεις αποτελεσματικότητας στην βελτίωση των συμπτωμάτων του ασθενή, είναι εμφανής η τάση των τελευταίων ετών για τη χρήση και πρόταση ορθωτικών πελμάτων με απώτερο στόχο την διευκόλυνση και βελτίωση της συμπίεσης της περιοχής κατά την κίνηση του ασθενή και τελικώς στην μείωση του πόνου και των υπολοίπων συμπτωμάτων.

Γεώργιος Α. Τσιριγγάκης

Φυσικοθεραπευτής PT, MSc, CGA, MT  IMTA

Βιβλιογραφία – Αρθρογραφία

Keck C. The tarsal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg. 1962; 44-A(1):180-182.
2. Scherer P. Recent Advances in Orthotic Therapy, first edition. Lower Extremity Review, LLC, 2011, pp. 119-126.
3. Banks AS, Downey MS et al. McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, volume two, third edition. Lippincott Williams and Wilkins, 2001, pp. 1266-1278.
4. Antoniadis G, Sheglmann K. Posterior tarsal tunnel syndrome. Dtsch Arztebl Int. 2008; 105(45):776-781.
5. Kuper BC. Tarsal tunnel syndrome. Orthop Nursing. 1998; 17(6):9-15.
6. Lau JTC, Daniels TR. Tarsal tunnel syndrome: a review of the literature. Foot Ankle Int. 1999; 20(3):201-209.
7. Brockmann K, Schneider-Sickert F, Kolenda H, et al. Tarsal tunnel syndrome in a 7-year-old boy. Eur J Pediatr 2004; 163(1):46-47.
8. Ahmad M, Tsang K, Mackenney PJ, Adedapo AO. Tarsal tunnel syndrome: a literature review. Foot Ankle Int. 2012; 18(3):149-152.
9. Kinoshita M. A new test for tarsal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2002; 4-A(9):1714-1715.